Allo Sportello Unico 
Attività Produttive
del Comune di Valenza

COMUNICAZIONE PER INSTALLAZIONE DI IMPIANTI PROVVISORI ELETTRICI (LUMINARIE) IN OCCASIONE DI ILLUMINAZIONE PUBBLICHE STRAORDINARIE
ai sensi D.Lgs. n. 222/2016 (voce n. 97)

1 – DATI DEL DICHIARANTE			

Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|     sesso |__|
Nato/a a  _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|                         cittadinanza __________________________________________
estremi del documento di soggiorno   _________________________________________    (se cittadino non UE)   
rilasciato da _____________________________________________________ il |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| 
scadenza  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  
residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato _______________________________
indirizzo ___________________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica _____________________________  Telefono fisso / cellulare  _____________________
in qualità di            Titolare               Legale rappresentante          Altro _______________________________	

2 – DATI DELLA DITTA/SOCIETA’/IMPRESA			

Denominazione (nome della ditta o azienda o ragione sociale) ________________________________________________________________________
Forma giuridica  ______________________________________________
codice fiscale / p. IVA ______________________________________________
Informazione indispensabile all’accesso alle banche dati
 iscritta alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ___________________________ prov. |__|__|  n. REA    |__|__|__|__|__|__|__| 
 non ancora iscritta
 non necessita di iscrizione al R.I. della C.C.I.A.A. 

con sede legale in:
Comune ______________________________ prov. |__|__|         Stato _______________________________
indirizzo ___________________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
Telefono fisso / cell. ______________________________ fax.    ______________________________
PEC  _______________________________________________________	_____________________________________
Altro domicilio elettronico per invio delle comunicazioni inerenti la pratica 

__________________________________________________________________________________________________

Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti,

COMUNICA

l’inizio dell’attività per l’installazione dell’impianto provvisorio elettrico ai sensi del D. Lgs. n. 222/2016 in occasione della manifestazione denominata
 _____________________________________________________	

a tal fine
DICHIARA

che saranno installate le seguenti attrezzature ( dettagliare la caratteristica):

_______________________________________________________________________________________	
	
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_______________________________________________________________________________________	
nelle seguenti vie e piazze 

_______________________________________________________________________________________	

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_______________________________________________________________________________________	

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dal giorno______________________________________________  al giorno____________________________	

con accensione dal ____________________________________ al _______________________________	

DICHIARA inoltre:

•	che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D. Lgs. 06/09/2011 n. 159” (antimafia) e di non essere a conoscenza dell’esistenza di tali cause nei confronti dei propri conviventi;
•	di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso che non consentono l'esercizio o la continuazione dell'attività o mestiere;
•	che le installazioni avverranno in modo tale che sia garantita la massima sicurezza per i cittadini e che il Comune resta sollevato da ogni e qualsiasi responsabilità per eventuali danni che dovessero derivare a terzi, anche in caso di condizioni meteorologiche avverse;
•	che i manufatti che si intende collocare saranno posti in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento e non sarà effettuato l’ancoraggio ai pali e lampioni della pubblica illuminazione, alle strutture di sostegno di cavi elettrici o telefonici, alle piante e qualsiasi opera o cosa di pubblico interesse senza che sia stata preventivamente ottenuta l’autorizzazione da parte dell’Ente proprietario;
•	che l’ancoraggio diretto sulla facciata avverrà solo previo nulla osta scritto del proprietario e sarà provveduto al ripristino a regola d’arte della facciata. 
•	che gli impianti elettrici saranno mantenuti in perfetta efficienza da personale in possesso dei requisiti professionali;
•	che saranno rispettate le disposizioni previste dal Codice della Strada e norme a questo collegate;
•	che l’impianto sarà collocato, secondo l’allegata planimetria, nel pieno rispetto delle norme di cui al D.M. 22 gennaio 2008, n. 37
•	che l’installazione delle suddette attrezzature sarà effettuata dalla seguente ditta abilitata:
Denominazione ____________________________________________________________________
Sede legale ____________________________________________ (_____) 
via ___________________________________________________n°__________ 
C.F.  ________________________________________ P.I. ________________________________________ 
iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di ________________________ 
dal _________________ al REA n° _______________
Iscritta all’Albo Imprese Artigiane di ________________________________n°________________ 
data ______________ Attività di installatore ________________________________________________
•	di essere a conoscenza che l’efficacia della presente comunicazione può essere subordinata all’ottenimento della concessione di suolo pubblico, nel caso in cui  ricorrano tali presupposti - e che in dette ipotesi, la mancanza delle necessarie autorizzazioni comporta l’inefficacia del presente procedimento;

ALLEGA ALLA PRESENTE:

a.	Certificato di Conformità dell’impianto alla Regola dell’Arte a firma di tecnico abilitato ai sensi del D.M. 22 gennaio 2008, n. 37;
b.	Planimetria/indicazione esatta ubicazione degli addobbi luminosi ed i punti del collegamento elettrico;
c.	COPIA polizza assicurativa R.C.T. per danni causati a terzi completa della ricevuta pagamento - che copra il periodo di installazione delle luminarie;
d.	COPIA del documento di identità del sottoscrittore della richiesta e del titolare della ditta installatrice.

Data ______________________________				Firma 	____________________________________