Prat. _______CLP/_____ (Riservato all’Ufficio)
			
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA
ORDINARIA
Ai sensi dell’art. 146, comma 9, del D.Lgs. 22 Gennaio 2004, n. 42: “Codice dei Beni Culturali e del Paesaggio”
esercizio delle funzioni subdelegate ai sensi della L.R. 1° dicembre 2008, n. 32 e s.m.i  

intervento nel Comune associato di: 
 VALENZA 	 CASTELLETTO M.TO		 BASSIGNANA  	 	 RIVARONE
 PECETTO DI VALENZA 	 MONTECASTELLO	 SAN SALVATORE M.TO

Dati persona fisica
Il/La sottoscritto/a 	 nato a 		
il 	 C.F. 		
residente in 	 via 	
tel. 	 fax 	 cel. 	
posta elettronica 	 P.E.C. 	_

Dati persona guridica
in qualità di (indicare carica) 	 	
della società		 con sede legale in 	
via 	n.	 C.F./P.IVA	

in qualità di        Proprietario          Possessore          Avente valido titolo (precisare): 	

Dati immobile
dell'immobile sito in Comune di 	 Via 	
identificato catastalmente all’Agenzia del Territorio del Comune di 			
Sez. 	Fg. 	  Map. 	 sub. 	
Sez. 	Fg. 	  Map. 	 sub. 	

RIVOLGE ISTANZA 

ai sensi delle Leggi citate in epigrafe, al fine di ottenere l'autorizzazione per l'esecuzione di opere consistenti in (descrizione sintetica) 	
	
da realizzare nel Comune di 		 in area sottoposta a vincolo paesaggistico ai sensi (compilare la voce corrispondente): 
  Art. 157 D. Lgs. 42/2004 di cui al provvedimento 	
  Art. 142 D. Lgs. 42/2004 comma 1 lettera 	 
    c) 	i  fiumi,  i torrenti, i corsi d'acqua (precisare denominazione: ____________________________________ )
    f)  	i  parchi  e  le  riserve  nazionali  o  regionali, nonché i territori di protezione esterna dei parchi;
    g) 	i territori coperti da foreste e da boschi
    h) 	le  aree assegnate alle università agrarie e le zone gravate da usi civici
    m) 	le zone di interesse archeologico 
  Art. 136 D. Lgs. 42/2004 di cui al provvedimento 	

Destinazione d’uso dell’area / immobile oggetto d’intervento:
 residenziale o assimilata	 produttiva	 produttiva-commerciale mista	
 commerciale	 turistico-ricettiva	 agricola                   altro ______________________	

Come da progetto allegato, per il quale è stato incaricato il seguente progettista:

Dati progettista
Cognome:   		 Nome: 		
nato a 	 il 	 C.F. 		
Iscritto all’Ordine/Albo/Collegio de 	__________ Prov. di 	  al n. 	
domiciliato in  		 	 C.A.P.  	  
via  	 		 n. 	
Tel. 		 fax 	  cell. 	  
e-mail 		 P.E.C. 		

DICHIARA INOLTRE 
di   	  accettare 	  non accettare
l’invio di comunicazioni, avvisi, ecc. all’indirizzo di posta elettronica 	
ovvero all’indirizzo di posta elettronica certificata 	

(compilare le opzioni successive anche in caso di accettazione)
  che il sig.  	 è delegato alla presentazione della presente richiesta e a rappresentare il richiedente presso gli uffici comunali ricevendo da questi eventuali comunicazione relative alla pratica oggetto della presente istanza all’indirizzo di posta elettronica 	
ovvero all’indirizzo di posta elettronica certificata 		
ovvero (in alternativa alla voce precedente)
  richiede che eventuali comunicazione relative alla pratica oggetto della presente istanza vengano inviate esclusivamente al richiedente

  Di avere preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali (Art . 13 del Reg . UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016) di cui al modulo allegato 

(luogo) 	 (data) 	 

Allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante, quando la sottoscrizione digitale è apposta da soggetto diverso dal dichiarante a seguito di conferimento di procura
	(firma del proprietario/avente titolo)

___________________________  	
per accettazione
Il progettista è anche delegato a rappresentare il sottoscritto nei rapporti con il comune di Valenza e di ___________________ ai fini del procedimento in oggetto
	
 (timbro e firma del tecnico)

___________________________	
	
Al fine di ottenere la predetta Autorizzazione Paesaggistica, ai sensi e il conformità della vigente normativa, si allega alla presente della seguente documentazione (contrassegnare con una crocetta):

o	attestazione versamento DIRITTI DI ESAME PROGETTO (qualora previste dai singoli Comuni)*
o	elenco elaborati *
o	dichiarazione del progettista attestante la conformità edilizio-urbanistica dell'intervento *
o	relazione tecnica e  paesaggistico-ambientale  redatta secondo il modello allegato al D.P.C.M. del 12.12.2005 (http://www.regione.piemonte.it/sit/argomenti/pianifica/dwd/dpcm_21205.pdf), tenendo  conto delle note esplicative dello stesso e delle indicazioni Commissione Locale per il Paesaggio (http://www.comune.valenza.al.it/italian/CLPmodelli.php) *

•	completa
•	semplificata (PRECISARE: intervento ricadente al punto …. – Art. 3 dell’Accordo Ministero/Regione Piemonte del 27/06/07 pubblicato sul B.U.R. n. 27 del 05/07/07  http://www.regione.piemonte.it/governo/bollettino/abbonati/2007/27/siste/00000228.htm – se punto 1: indicare il rif. ex art. 13 L.R. 20/89: lettera ….
http://arianna.consiglioregionale.piemonte.it/ariaint/TESTO?LAYOUT=PRESENTAZIONE&TIPODOC=LEGGI&LEGGE=20&LEGGEANNO=1989

o	copia/estremi precedenti autorizzazioni paesaggistiche rilasciate
o	documentazione fotografica costituita da viste di tipo panoramico e di dettaglio, in formato no polaroid e dimensioni minime cm 10x15, atte a descrivere, oltre al contesto e alle caratteristiche dei luoghi e/o dei fabbricati interessati, anche i valori paesaggistico-ambientali che motivano il vincolo di tutela. Le fotografie dovranno essere numerate ed indicate con coni visuali in planimetria. Le viste prospettiche devono  ritrarre il luogo d’intervento  da punti di vista significativi (ad esempio strade principali, punti panoramici) *
o	ELABORATI GRAFICI di RILIEVO dello STATO di FATTO contenenti:
•	Stralcio di planimetria del PRGC comprensivo di legenda con precisa localizzazione dell’intervento e relative norme di attuazione. *
•	Tavola d’inquadramento territoriale in scala opportuna in rapporto alla dimensione dell’intervento ed ai contenuti analitici da evidenziare. Si può utilizzare come base cartografica la Carta Tecnica Regionale, in scala 1:10.000 o in scala maggiore a giudizio del progettista. Per gli interventi alla scala edilizia la tavola d’inquadramento dovrà riferirsi ad un supporto catastale o altro in scala adeguata alla dimensione dell’opera che si vuole realizzare. *
•	Eventuale stralcio dell’ortofotocarta regionale in scala 1:10.000 con precisa localizzazione dell’intervento.
•	Rilievo dello stato attuale e delle caratteristiche dei luoghi (piante, sezioni, prospetti quotati), in scala variabile da 1:100, 1:200, 1:500 in rapporto alla dimensione dell’intervento ed ai contenuti analitici da evidenziare, con stralci significativi degli eventuali edifici contermini. *
•	Il rilievo, se significativo, può essere altresì corredato da una o più sezioni estese al territorio oggetto d’intervento e all’immediate vicinanze, alla sede stradale ed agli edifici circostanti.
•	Rilievo delle specie vegetali presenti nell’area oggetto d’intervento e nell’immediato contesto.
•	Eventuale assonometria ove ritenuta significativa ai fini della comprensione dell’esistente.
Nel caso di interventi non edilizi, la documentazione grafica presentata dovrà conseguire i medesimi obiettivi di chiarezza rappresentativa con modalità adeguate alla rappresentazione dei luoghi.
o	ELABORATI GRAFICI di PROGETTO contenenti:
•	Planimetria d’inserimento dell’intervento nel contesto paesaggistico e ambientale di riferimento in scala 1:500 o 1:1.000  o 1:2.000 in rapporto alla dimensione dell’intervento ed ai contenuti analitici da evidenziare. *
•	Sezioni ambientali schematiche (1:500, 1:1.000) rappresentative del rapporto percettivo e altimetrico fra l’intervento ed il contesto territoriale assoggettato a vincolo.
•	Piante ai diversi livelli compresa la pianta della copertura (nel caso di edifici), prospetti e sezioni significative in scala variabile tra 1:100, 1:200 e fino a 1:500 in rapporto alla dimensione dell’intervento; gli elaborati dovranno fornire indicazioni delle soluzioni tecnologiche adottate e dei materiali impiegati. *
•	Tavola delle sovrapposizioni stato di fatto-progetto, nel caso di interventi su manufatti esistenti, con indicazione delle demolizioni e delle nuove costruzioni; in tutti i casi dovranno essere evidenziati l’andamento del terreno, eventuali movimenti di terra e sbancamenti, interventi di eliminazione/abbattimento di vegetazione e alberature esistenti. *
•	Particolari costruttivi significativi in scala adeguata utili alla comprensione delle scelte progettuali e relativi ai nodi strutturali di più complessa realizzazione. *
•	Rappresentazione grafica delle eventuali proposte di mitigazione ambientale-paesaggistica dell’intervento.
•	Viste prospettiche da punti di vista significativi (es. da vie principali, punti panoramici, ecc…); e/o assonometria dell’intervento progettato, opportunamente inquadrato rispetto al contesto e ad eventuali proposte di sistemazione delle immediate adiacenze.
•	Eventuali fotomontaggi da punti di vista significativi (es. da vie principali, punti panoramici, ecc…), atti a simulare l’inserimento dell’opera progettata nel contesto paesistico. 
•	Campionatura colori, tinteggiatura o tendaggi
•	Schede tecniche materiali *

Nel caso di interventi non edilizi, la documentazione grafica di progetto dovrà conseguire i medesimi obiettivi di chiarezza rappresentativa con modalità adeguate alla rappresentazione degli interventi previsti sul paesaggio.

Relativamente ad attività ed usi transitori nelle aree interessate dalle operazioni di cantiere:
-	localizzazione di piazzole, manufatti accessori, piste di accesso;
-	individuazione delle aree da precludere alle attività di cantiere per la presenza di significativi valori paesistici ed ambientali;
-	prescrizioni relative alle modalità di ripristino delle aree danneggiate e/o manomesse dalle attività di cantiere.

* elaborati minimi indispensabili per tutte le tipologie di intervento

Si rammenta che
-	eventuali fotosimulazioni/rendering, qualora necessari, devono rappresentare la situazione progettuale prevista (colori forme, materiali, rapporti dimensionali, ecc.) ed essere calate nel contesto paesaggistico oggetto di intervento;
-	le colorazioni, la rappresentazione dei materiali, qualora riprodotte a colori e/o graficamente, devono essere chiaramente identificabili e corrispondere a quanto descritto nella relazione
-	la tavola dei particolari costruttivi deve essere in scala adeguata e riportare il dettaglio dei materiali di finitura esterna previsti (tinteggiature, rivestimenti, coperture, serramenti esterni, ecc.); in alternativa alle colorazioni, l’uso di particolari materiali può eventualmente essere riportato sulle tavole attraverso una descrizione testuale
-	gli elaborati grafici devono sempre riportare i dati quali: richiedente, ubicazione, oggetto dell’intervento, orientamento, numerazione tavola, titolo di piante/prospetti/sezioni; la disposizione e la scelta degli elementi raffigurati deve corrispondere il più possibile tra i diversi stati (posizione sulla tavola, numero prospetti-sezioni, ecc.), in modo da facilitare la lettura dell'intervento

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (Art . 13 del Reg . UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016)

Il Reg . UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall'art. 13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Titolare del Trattamento: Comune di Valenza (Al)
Indirizzo Via Pellizzari n. 2 – 15048 Valenza (Al)
Indirizzo mail/PEC comune@cert.comune.valenza.al.it 

Finalità del trattamento. II trattamento dei dati è necessario per l'esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all'esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamento nell'ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici.

Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 7 agosto 1990, n. 241 (Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”) 

Diritti. L'interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Ha inoltre il diritto alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal regolamento.
Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al Comune di Valenza (Al)
indirizzo mail protocollo@comune.valenza.al.it 
II responsabile della protezione dei dati è:
Avv. Massimo Ramello
Telefono: (+39) 0131 1826681
Cellulare: (+39) 328 0883104
Email:  comune.valenza@gdpr.nelcomune.it 
PEC: dpo@pec.gdpr.nelcomune.it 

Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate o comunque non superiore a quello imposto dalla legge per la conservazione dell'atto o del documento che li contiene.

•	II/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l'informativa sul trattamento dei dati personali.

Luogo e data ________________________

Il dichiarante

_______________________________________