Allo Sportello Unico per le Attività Produttive
del Comune di Valenza
	via Pellizzari n. 2
15048 VALENZA (AL)
P.E.C.: suap@cert.comune.valenza.al.it   

Prat. _______SU/_____  (Riservato al SUAP)
			
Procedimento Unico ex art. 7 D.P.R. 160/10 e s.m.i. per attività di

•	laboratorio orafo con microfusione metalli
•	laboratorio orafo senza microfusione metalli
•	laboratorio orafo di incassatura
•	taglieria pietre preziose
•	altro _____________________

Intervento nel Comune associato di: 
 VALENZA 	 BASSIGNANA 	 CASTELLETTO M.TO  	 SAN SALVATORE M.TO 
 PECETTO DI VALENZA 	 PIETRA MARAZZI 	 QUARGNENTO 	 RIVARONE 	 MONTECASTELLO

Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà
(Art. 38 comma 3 e art. 47, del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 e s.m.i.)
Dati persona fisica
Il/La sottoscritto/a 	 nato a 		
il 	 C.F. 		
residente in 	 via 	
tel. 	 fax 	 cell. 	
posta elettronica 	 P.E.C. 	_

Dati persona giuridica
in qualità di (indicare carica) 	 	
della società		 con sede legale in 	
via 	n.	 C.F./P.IVA	
tel. 		fax 	 
posta elettronica 	 P.E.C. 		

DICHIARA

1.	l’inizio di attività rientrante nel campo di applicazione del D.P.R. 160/2010 e s.m.i. e qualificabile di tipo
    artigianale produttivo       	  industriale           	  altro (specificare) ______________________
Dati locali sede operativa dell’attività
nei locali siti in Via 				  	 così identificati all’Agenzia delle Entrate di AL:
Sez.  	 Fg. 	  Map. 	 sub. 	
2.	di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente S.C.I.A.;   
3.	di essere in possesso dei requisiti morali previsti per l’esercizio dell’attività;  
4.	di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso, né procedimenti amministrativi definitivi che non consentono l’esercizio dell’attività;
5.	che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D. Lgs. 06.09.2011 n.159 e s.m.i. (requisiti antimafia)  
6.	che         vi sono      non vi sono 	altri soggetti ai quali è richiesto il possesso dei requisiti morali per l’esercizio dell’attività e che nei confronti dei quali non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D. Lgs. 06.09.2011 n.159 e s.m.i. (requisiti antimafia) come da dichiarazione allegata dai medesimi resa (allegato E);
7.	di avere la disponibilità dei locali a seguito di  contratto di affitto   proprietà    comodato d’uso   altro______;       
8.	che l’immobile nel quale si svolgerà l’attività   non è dotato di amministratore condominiale OVVERO  fa parte di stabile amministrato da ______________________ recapito ______________________ (indirizzo, tel., @, ecc.) e nel quale il regolamento condominiale non vieta la presenza di attività produttive [in alternativa allega nulla osta dell’Amministratore] 

IN MERITO AI DIVERSI ASPETTI SOTTO ELENCATI, DICHIARA ALTRESI’ 
(nel caso di più opzioni selezionare quella/e interessata/e)
A. 	CONFORMITÀ URBANISTICO-EDILIZIA
9.	che i locali in cui si svolge l’attività hanno una destinazione d’uso compatibile con l’attività stessa;
10.	 che il nucleo di addetti impiegati è costituito da numero _____ unità ed è rispettato lo standard di 4 mq./addetto di superficie utile di pavimento dei locali destinati alla permanenza continua degli addetti di cui all’art. 10.4 c. 1b delle N.T.A. del P.R.G. 
11.	[in alternativa a nulla osta del proprietario dei locali] che l’unità immobiliare oggetto della segnalazione rispetta le vigenti norme urbanistico-edilizie e non sussistono abusi edilizi in quanto:
 è stata 	 non è stata      costruita in data anteriore al 23/12/1958 e non ha subito interventi di ampliamento, ricostruzione o ristrutturazione o che comunque avrebbero richiesto il rilascio di provvedimenti edilizi comunque denominati;
 è stata 	 non è stata 	costruita e/o modificata nel rispetto delle previsioni degli strumenti urbanistici, dei regolamenti edilizi e della disciplina urbanistico-edilizia vigente come risulta da (indicare estremi del provvedimento edilizio, ad es. concessione edilizia, permesso di costruire, condono, denuncia di inizio attività, comunicazione ex art. 26 L. 47/85, S.C.I.A. ex art. 22 T.U. Edilizia – D.P.R. 380/01 e s.m.i, Comunicazione Attività Edilizia Libera, ecc.): tipo provv. _____________________________ n. ____ in data ________________
 è in possesso del certificato di agibilità n._______ del ______________
12.	[solo per locali ubicati nel contesto residenziale esistente]  
[in alternativa a nulla osta del proprietario dei locali] che i locali 	      erano          non erano     precedentemente occupati da altra attività produttiva
al fine della dimostrazione della preesistenza dell’attività produttiva dalla data di adozione del progetto preliminare di P.R.G. (dicembre ’92) alla data odierna si rammenta quanto previsto dall’art. 10.4 punto f) del vigente P.R.G.: “… Gli insediamenti produttivi già esistenti o concessi alla data di adozione del Progetto Preliminare di P.R.G., ivi comprese le attività artigianali di servizio alla residenza, sono ammessi anche oltre i limiti indicati per le singole aree di piano purché rispettino tutti i criteri di compatibilità del presente articolo. Ciò vale anche per i locali inutilizzati, purché ne sia comprovato, mediante atti catastali o altra idonea documentazione,  il loro ultimo utilizzo con destinazione produttiva. …”): 
in caso positivo indicare
a.	dal ___________ al ____________  estremi identificativi della ditta (denominazione e legale rappresentante) ____________________________________________________________________________________ tipo di attività __________________________ data di cessazione dell’attività ____________________ estremi di precedente autorizzazione all’esercizio e/o pratiche SUAP avviate ________________________
b.	dal ___________ al _____________  estremi identificativi della ditta (denominazione e legale rappresentante) _____________________________________________________________________________________ tipo di attività __________________________ data di cessazione dell’attività ___________________ estremi di precedente autorizzazione all’esercizio e/o pratiche SUAP avviate ________________________
  	che dalla data di cessazione ad oggi i locali sono rimasti sfitti e inutilizzati 
13.	di NON MODIFICARE la situazione precedentemente autorizzata/notificata per quanto concerne:
•	disposizione e destinazione dei locali 
•	ciclo produttivo 
•	ragione sociale
•	legale rappresentante 	
•	impianti elettrico 
•	impianto distribuzione gas (se utilizzato nel ciclo produttivo)
•	dichiara inoltre che gli elaborati e i documenti precedentemente depositati nel procedimento di cui al provvedimento n. ___ del_____ – pratica S.U. n._____ agli atti di codesto ufficio, sono conformi e rappresentativi della situazione in essere;
14.	di MODIFICARE la situazione precedentemente autorizzata/notificata per quanto concerne:
•	disposizione e destinazione dei locali, corrispondenti alla pratica edilizia precedentemente depositata n. ___ del_________ ovvero alla SCIA, CIL, COMUNICAZIONE allegata al presente procedimento;
•	ciclo produttivo
•	ragione sociale 
•	legale rappresentante 	
•	impianti elettrico   
•	impianto di distribuzione gas (se utilizzato nel ciclo produttivo) – tipologia gas: ___________________ (indicare)
	
(luogo) …………………………… (data) ………………………………            Firma autografa 				

B. 	CONFORMITÀ IGIENICO-SANITARIA E SICUREZZA SUL LAVORO
15.	che l’esercizio dell’attività di ___________________________________:
•	è soggetta al rilascio di parere ex art. 48 L.R. 56/77 e s.m.i. per attività insalubri di cui al parere rilasciato direttamente dall’ASL AL  prot. _________ del_________ (indicare gli estremi del parere rilasciato o allegare copia);
•	non è soggetta alla notifica di cui all’articolo 67 del D. Lgs. 09/04/08, n. 81 e s.m.i., in quanto si prevede l’impiego e la presenza di un numero di lavoratori pari o inferiore a 3 (tre);    
•	è soggetto alla notifica di cui all’articolo 67 del D. Lgs. 09/04/08, n. 81 e s.m.i., in quanto si prevede l’impiego e la presenza di un numero di lavoratori superiore a 3 (tre) che si allega al presente procedimento ovvero di cui alla comunicazione / notifica ______________________________ (indicare gli estremi della notifica presentata) 
•	è soggetta al rilascio deroga di cui all’articolo 65 del D. Lgs. 09/04/08, n. 81 e s.m.i., in quanto ____________ di cui alla richiesta allegata al presente procedimento ovvero di cui alla nota ASL AL  prot. _________del___________ (indicare gli estremi o allegare copia);
•	non è soggetto al rilascio deroga di cui all’articolo 65 del D. Lgs. 09/04/08, n. 81 e s.m.i.; 
16.	che l’esercizio dell’attività di ___________________________________:
•	rientra nell’elenco delle attività classificate insalubri ai sensi del D.M. Sanità 05/09/1994 di cui alla classificazione di industria insalubre prot. _________del___________ (indicare gli estremi o allegare copia);
•	rientra nell’elenco delle attività classificate insalubri ai sensi del D.M. Sanità 05/09/1994 di cui alla dichiarazione sostitutiva per la comunicazione di attività insalubre allegata al presente procedimento;
•	non rientra nell’elenco delle attività classificate insalubri di cui al D.M. Sanità 05/09/1994;

			

C. 	SCARICO DELLE ACQUE REFLUE     

17.	l’allacciamento alla pubblica fognatura è stato realizzato a norma delle vigenti disposizioni e del vigente regolamento degli scarichi dell’Ente gestore ____________ (precisare) di cui all’autorizzazione data  ____________  (se reperibili indicare gli estremi o allegare copia)
18.	che le acque reflue originate nell’esercizio dell’attività confluiscono
•	confluiscono in pubblica fognatura e che:
o	hanno caratteristiche qualitative assimilabili alle acque reflue domestiche ai sensi del del D.P.R. 227/11 art. 2 comma … (precisare), D.Lgs. n. 152/06 e s.m.i., della L.R. n. 20/06 e del D.P.G.R. n. 46/R/08 di cui alla notifica all’Ente gestore ____________ (precisare) allegata al presente procedimento ovvero già depositata in data ____________  (indicare gli estremi o allegare copia)
o	hanno le caratteristiche qualitative di acque reflue industriali ai sensi del D.Lgs. n. 152/06 e s.m.i., della L.R. n. 20/06 e del D.P.G.R. n. 46/R/08  e di essere in possesso della prescritta autorizzazione allo scarico di cui al provvedimento ____________  (indicare gli estremi o allegare copia)

•	confluiscono fuori fognatura e che:		
o	hanno caratteristiche qualitative assimilabili alle acque reflue domestiche ai sensi del D.Lgs. n. 152/06 e s.m.i., della L.R. n. 20/06 e del D.P.G.R. n. 46/R/08 e di essere in possesso della prescritta autorizzazione allo scarico di cui al provvedimento ____________  (indicare gli estremi o allegare copia)
o	hanno le caratteristiche qualitative di acque reflue industriali ai sensi del D.Lgs. n. 152/06 e s.m.i., della L.R. n. 20/06 e del D.P.G.R. n. 46/R/08 e di essere in possesso della prescritta autorizzazione allo scarico di cui al provvedimento ____________  (indicare gli estremi o allegare copia)
ovvero
•	rientrano nel campo di applicazione del D.P.R. 59/13 e s.m.i. (Autorizzazione Unica Ambientale) di cui all’istanza allegata al presente procedimento ovvero al provvedimento già rilasciato dalla Provincia di Alessandria n. ___ del _____________ con validità fino al ______________

(luogo) …………………………… (data) ………………………………            Firma autografa 				

D.	PREVENZIONE INCENDI     

13.	che l’attività svolta non è compresa nell’elenco delle attività soggette alle visite e ai controlli di prevenzione incendi  di cui all’allegato I del D. Lgs. 151/11 e s.m.i., pur rispettando le vigenti norme di sicurezza in materia di prevenzione incendi;

14.	che l’attività svolta (CATEGORIA ___ n.___ ) è soggetta al controllo prevenzione incendi e che:
•	è stato preventivamente ottenuto il parere relativo alla valutazione progetti n._________ rilasciato dal Comando dei Vigili del Fuoco del ___________  in data _________
•	è soggetta al deposito di  S.C.I.A. ex art. 4 D.P.R. 151/11 che si allega al presente procedimento ovvero di cui alla documentazione depositata direttamente presso il Comando VVF in data ________________ (indicare gli estremi della SCIA depositata o allegarne copia) 
•	è in possesso di certificato di prevenzione incendi n. ___ del _______________ con scadenza ___________________ (indicare gli estremi del CPI rilasciato o allegarne copia); 

E.	EMISSIONI IN ATMOSFERA     

15.	che l’attività di ____________
•	non è  soggetta al rilascio di autorizzazione in quanto non si producono emissioni in atmosfera;
•	non è  soggetta al rilascio di autorizzazione in quanto le emissioni in atmosfera prodotte possono essere considerate “emissioni scarsamente rilevanti agli effetti dell’inquinamento atmosferico”, ai sensi dell’art. 272, commi 1 e 5 del D.Lgs. n. 152/06 e s.m.i. (elenco degli impianti o delle attività elencati nella parte I dell’All. IV alla parte quinta del decreto);
•	è soggetta al rilascio di autorizzazione di carattere generale per le emissioni in atmosfera provenienti da stabilimenti orafi con fusione di metalli, di cui alla D.D. 23 novembre 2011, n. 368 di cui all’Aut./nota n._________del _________ della Provincia di Alessandria (indicare gli estremi o allegarne copia);
•	è soggetta al rilascio di autorizzazione di carattere generale per le emissioni in atmosfera provenienti da ______________________, di cui alla D.D. __________________, n. _______ di cui all’Aut./nota n._________del _________ della Provincia di Alessandria (indicare gli estremi o allegarne copia);
•	è soggetta al rilascio di autorizzazione di carattere generale per le emissioni in atmosfera provenienti da ______________________, di cui alla D.D. __________________, n. _______ di cui all’Aut./nota n._________del _________ della Provincia di Alessandria (indicare gli estremi o allegarne copia);

ovvero

•	le emissioni prodotte rientrano nel campo di applicazione del D.P.R. 59/13 e s.m.i. (Autorizzazione Unica Ambientale) di cui all’istanza allegata al presente procedimento ovvero al provvedimento già rilasciato dalla Provincia di Alessandria n. ___ del _____________ con validità fino al ______________

(luogo) …………………………… (data) ………………………………            Firma autografa 				

F.	IMPATTO ACUSTICO
16.	che per l’attività di __________________________________:
•	può avvalersi dell’esclusione dall’obbligo di presentare la documentazione di impatto acustico, prevista all’art. 4 c. 1  del D.P.R. n. 227 del 19/10/11, in quanto attività compresa nell’elenco di cui all’allegato B punto …………… (precisare);
•	non viene presentata la documentazione di previsione di impatto acustico e relativa documentazione tecnica, in quanto non viene fatto uso di macchinari od attrezzature rumorose legate all’esercizio dell’attività con particolare riferimento a quelli elencati nell'allegato 1 della Delibera della Giunta Regionale 02/02/04 n. 9-11616; 
•	è già stata presentata, ovvero allega alla presente, dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà ai sensi art. 8 comma 5 L. 447/95 e s.m.i. di rispetto dei limiti di cui alla classificazione acustica comunale
•	è già stata presentata la documentazione di previsione di impatto acustico prevista dall’articolo 8, commi 4, 5 e 6 della Legge 26/10/1995, n. 447 e relativa documentazione tecnica a firma di tecnico abilitato iscritto nell’apposito Albo regionale di cui a __________________________ (indicare gli estremi della documentazione di previsione di impatto acustico presentata o allegare copia di eventuale provvedimento)
ovvero 
•	le emissioni prodotte rientrano nel campo di applicazione del D.P.R. 59/13 e s.m.i. (Autorizzazione Unica Ambientale) di cui all’istanza allegata al presente procedimento ovvero al provvedimento già rilasciato dalla Provincia di Alessandria n. ___ del _____________ con validità fino al ______________

G.	IMPIANTISTICA

17.	che i locali sede dell’attività sono dotati di impianto elettrico eseguito a regola d’arte di cui alla dichiarazione di conformità/rispondenza allegata al presente procedimento ovvero di depositata presso il Comune di ____________ ai sensi del D.M. 37/08 e s.m.i.  ____________ (indicare estremi di avvenuto deposito);
18.	che l’attività di ____________
•	è soggetta alla trasmissione all’INAIL (ex ISPESL) della dichiarazione di conformità ai fini dell’omologazione dell’impianto di cui alla documentazione allegata al presente procedimento ovvero di cui al deposito presso INAIL in data _________ omologazione n. _________ (indicare estremi o allegare in copia);
•	non è  soggetta ai disposti di cui al D.P.R. 22 ottobre 2001 n. 462 e s.m.i.  in quanto il datore di lavoro non è sottoposto agli obblighi del D.P.R. 547/55 e s.m.i. art. 3 in presenza di lavoratori subordinati; 
•	di aver sottoposto l’impianto elettrico a verifica periodica, ai sensi dell’art. 4 del D.P.R. 22 ottobre 2001 n. 462 e s.m.i., di cui al verbale n. _____ del __________ (indicare estremi o allegare in copia);
19.	  che nel ciclo tecnologico dell’attività 
•	non viene utilizzato alcun tipo di gas 
•	viene/vengono utilizzata/e la/le seguente/i tipologia/e di gas __________________ (precisare) derivante/i da:      impianto di distribuzione per cui è prevista specifica dichiarazione di conformità allegata al presente procedimento ovvero di depositata presso il Comune di ____________ ai sensi del D.M. 37/08 e s.m.i. ____________ (indicare estremi di avvenuto deposito)
•	altro dispositivo _____________ (precisare) per cui non è necessaria specifica dichiarazione di conformità

H. 	ALTRI ADEMPIMENTI
20.	di aver presentato la denuncia di occupazione dei locali al fine dell’applicazione delle tariffe in vigore, all’Ufficio Tributi del Comune di ______________________ in data __________ (indicare estremi di avvenuto deposito);
21.	di provvedere entro i termini prescritti, qualora non già effettuata, all’iscrizione nel Registro delle Imprese della competente Camera di Commercio per l’attività di cui trattasi;   
22.	che l’attività che si intende svolgere verrà effettuata in presenza dei requisiti e/o presupposti di legge;      

(luogo) …………………………… (data) ………………………………            Firma autografa 				

DICHIARA INOLTRE DI ESSERE CONSAPEVOLE CHE

fatte salve le eventuali conseguenze relative a dichiarazioni mendaci, ai sensi della legge 7 agosto 1990, n. 241 e s.m.i., “l’amministrazione competente, in caso di accertata carenza delle condizioni, modalità e fatti legittimanti, nel termine di 60 giorni dalla data dal ricevimento della segnalazione, adotta motivati provvedimenti di divieto di prosecuzione dell’attività e di rimozione degli eventuali effetti dannosi di essa, salvo che, ove ciò sia possibile, l’interessato provveda a conformare alla normativa vigente detta attività ed i suoi effetti entro un termine fissato dall’amministrazione, in ogni caso non inferiore a trenta giorni”. 

Riepilogo documentazione allegata: 

•	relazione tecnico illustrativa riportante una breve descrizione del ciclo produttivo 
•	collaudo statico delle strutture orizzontali su cui sono posate casseforti o macchinari per la lavorazione ovvero dichiarazione che ne attesti l’esonero sottoscritto da tecnico abilitato 
•	documento valido di identità di tutti i soggetti dichiaranti
•	nulla osta del proprietario dei locali  
•	duplice copia elaborati grafici 
•	copia parere preventivo A.S.L.
•	copia avvenuta notifica ex art. 67 D.Lgs 81/08 e s.m.i.
•	copia classificazione industria insalubre
•	copia deroga ex art. 65 D. Lgs. 81/08 e s.m.i.
•	copia notifica / autorizzazione scarico acque reflue
•	verbale della verifica periodica dell’impianto di un ente certificatore
•	ricevuta avvenuto deposito c/o VVF S.C.I.A. ex art. 4 D.P.R. 151/11 
•	copia certificato di prevenzione incendi
•	copia comunicazione/provvedimento emissioni in atmosfera
•	copia comunicazione/provvedimento impatto acustico
•	dichiarazione di conformità impianto gas 
•	dichiarazione di conformità impianto elettrico 
•	copia omologazione impianto già depositata c/INAIL
•	_______________________
•	_______________________
•	_______________________
•	_______________________
•	_______________________

INFORMATIVA PRIVACY (Art. 13 del D.lgs. 30 giugno 2003 n. 196)
Codice in materia di protezione dei dati personali
Ai sensi dell’art.13 del Codice in materia di dati personali si informa che il trattamento dei dati personali forniti al servizio  è finalizzato unicamente alla corretta esecuzione dei compiti istituzionali ed avverrà presso il Comune di Valenza, via Pellizzari n. 2, con l’utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità; i dati potranno essere comunicati o portati a conoscenza di responsabili ed incaricati di altri soggetti pubblici che debbano partecipare al procedimento amministrativo. Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter concludere positivamente il procedimento amministrativo e la loro mancata indicazione comporta quindi l’impossibilità di beneficiare del servizio ovvero della prestazione finale. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all’art.7 del citato codice ed in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei  o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Comune di Valenza, via Pellizzari n. 2 .

(luogo) …………………………… (data) ………………………………            Firma autografa 				
Firmato 	 (indicare solo nome e cognome se firmato digitalmente dal richiedente) 

Per procura Firmato 	 (indicare solo nome e cognome se firmato digitalmente dal Procuratore)